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(26/03/20  -  « "Ave Cesar morituri te salutant " 

Cinq médecins morts en trois jours mais combien d'infirmières, d'aides-soignantes, de membres des services à la personne ? Combien tombés au champ d'honneur ? Avant de tomber à mon tour, je voulais tant qu'il est temps, vous rappeler mesdames messieurs les Hâbleurs du 20 heures radio télévisé, qu'en temps de guerre comme en temps de paix : on ne se moque pas des soldats, on ne se moque pas des morts !

On vient au soir d'un nouveau décompte des victimes du jour, nous annoncer avec un aplomb qui défie l'entendement qu'un essai de chloroquine sur des malades graves hospitalisés va démarrer et que l'on attendra les résultats pour conclure. Pourquoi pas, saupoudrer les tombes des victimes avec du Plaquenil en poudre pour en tester le pouvoir ressuscitant ? (SUITE)

 

20/03/20  -  La zone grise de l’Éthique

   Ce n'est que depuis quelques dizaines d'années que morale et éthique ont acquis un sens différent. Initialement ethos et mores (sa traduction latine par Cicéron) avaient la même signification. Les mutations sociétales et les avancées scientifiques des sociétés occidentales ont conduit à leur individualisation. L'Éthique est devenue une application morale collective réglementée dans la plupart des secteurs professionnels d'intérêt public. La Morale a été circonscrite au domaine individuel. L'article 4127-3 commun aux codes de la Santé et de Déontologie témoigne de la prudence du législateur : « Le médecin doit en toute circonstance respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine.» Aucune recommandation, aucune mesure disciplinaire graduée en cas de transgression. Le législateur nous renvoie aux valeurs fondamentales non réglementaires propres à chaque personne. La Morale distingue le bien du mal, tandis que l'Éthique distingue le bon du mauvais, comme la Science oppose le vrai au faux .les Arts, le beau au laid ou encore l'Économie, l'utile à l'inutile.

   Le médecin et ses propres valeurs.    
Mais plus précisément, l'Éthique est l'application d'obligations morales à l'égard d'un autrui  anonyme et plus largement pour le bénéfice de la société dans laquelle exerce le médecin. C'est une aspiration collective issue d'un consensus des acteurs concernés. L'Éthique est donc une morale codifiée, sectorisée au monde civil et professionnel. C'est d'abord un ensemble de dispositions pratiques visant à bien agir dans son domaine professionnel.
.C'est la matrice des bonnes pratiques. Chacun est supposé la mettre en application et en connaître les conséquences en cas d'infraction. Selon Paul Ricoeur: « l'Éthique est une manière de vivre dans le cadre d'institutions justes» et j'ajouterai en continuel mouvement. Dans nos sociétés modernes, la réglementation n'est donc pas figée, elle évolue au fil du temps, car les enjeux éthiques évoluent au gré des transformations sociales et des avancées scientifiques.
   Bien différent est le sens donné à la Morale. C'est une mise en pratique des valeurs universelles invariables par et pour un individu. Résultat d'une éducation laïque ou religieuse transmise de génération en génération. La loyauté, la probité, le sens de la justice
, le sens des responsabilités ne peuvent être sanctionnées que lorsque leur transgression génère des effets négatifs sur autrui Face à un dilemme thérapeutique ou à un conflit d'intérêts, le médecin ne trouvera de réponse que dans ses propres valeurs. C'est à lui seul qu'il revient de manifester son degré de rigueur morale. Le « que dois-je faire?» ne date pas d'hier. ( ... )

Contrairement à l'Éthique, ces enjeux moraux sont immuables pour une société donnée, mais ils diffèrent d'une civilisation à une autre : une infraction avérée n'est pas sanctionnée de la même façon d'un endroit à un autre de la planète.

   Deux exemples en chirurgie orthopédique.
Peut
-il y avoir une Éthique sans Morale? La réponse est oui. Mon état de chirurgien orthopédiste à la retraite est un observatoire privilégié de certaines pratiques que la morale réprouve. Exemples parmi d'autres: au décours d'une randonnée avec un couple d'amis, la dame me montre son genou un peu gonflé. Elle me dit qu'elle a un rendez-vous opératoire pour la mise en place d'une prothèse. Le genou est bien axé, les radios montrent une usure très discrète, il y a des calcifications dans le ménisque interne. C'est à l'évidence une chondrocalcinose. Un voisin a été opéré d'une prothèse de hanche. Il est moins bien qu'avant l'opération. Il me fait le récit d'un handicap préopératoire ne nécessitant même pas l'usage d'une canne.

   Les chirurgiens talentueux ne manquent pas. Les avancées technologiques procurent à certains la possibilité d'imposer des indications comme seules alternatives à des handicaps qui pourraient être traités sans moyens invasifs. S'il n'y a pas de complication, personne ne pourra détecter de tels abus. C'est « la zone grise» de l'Éthique assujettie à la probité du prescripteur. La Morale individuelle est donc la variable d'ajustement des règles éthiques. Elle est à l'Éthique ce que le conducteur est à son véhicule automobile. Il peut commettre une infraction sans être pris. En revanche, malheur à lui (et à sa victime) si sa vitesse excessive provoque un accident.

   Pour l'année 2018, la MACSF-Sou Médical a enregistré 383 sinistres dans le seul secteur de la chirurgie orthopédique. 68,6 %, c'est le taux le plus élevé parmi les spécialités chirurgicales. En majorité, la responsabilivient d'indications opératoires dont la pertinence n'a pas été démontrée. Il y a fort à parier pour que ce ne soit que la partie émergée de la réalité.

   Puisque la Morale se révèle, en pratique, la valeur ajoutée de l'Éthique, comment attendre d'un médecin en formation qu'il exerce son art dans le seul but de répondre au besoin réel de ses patients tout en tenant compte des dépenses engendrées par ses prescriptions? Je ne vois que deux moyens capables de les garantir: l'éducation familiale et l'exemplarité des maîtres à l'école et en CHU. » Pr Jean-Yves de la Caffinière ex-chirurgien des hôpitaux,  (www.lequotidiendumedecin.fr  le journal, n° 9818, p9)

 

15/03/20  -  « Une éradication des maladies infectieuses est tout simplement irréaliste, dit Patrice Bourdelais

Pour l'historien, étant donné la capacité des virus à muter, le nouvel horizon des autorités de santé est de limiter leurs effets par le contrôle. Pourquoi sommes-nous si surpris par ce nouvel épisode pandémique? La surprise des populations vient probablement de ce que, depuis plus de deux siècles, un horizon historique d'éradication des maladies infectieuses a été construit sur des avancées scientifiques réelles qui ont constitué autant d'illustrations de la dynamique de progrès dans laquelle les pays développés étaient désormais entrés. L'épidémie de Covid-19, dont il faudra étudier la mise en scène médiatique par la Chine, renvoie les populations vers un passé qu'elles pensaient totalement révolu. Combien d'Italiens pensaient revivre des quarantaines ressemblant aux dispositifs médiévaux?

   L'une des meilleures expressions de cette espérance se rencontre sous la plume d'un médecin, expert de l’OMS, puis universitaire, Thomas Aidan Cockbum (1912-1981) qui, en 1964-1967, publia plusieurs ouvrages qui exprimaient une confiance sans faille dans la possibilité d'éradiquer les grandes maladies épidémiques une à une.
   Les ouvrages de Cockpurn ont été largement discutés et commentés. Ils constituent aujourd'hui l'expression ultime d'un espoir qui remonte à la vaccination contre la variole due à Edward Jenner (1749-1823) et aux découvertes successives réalisées dans les sciences biologiques et médicales, qui constituent autant de bornes sur la voie du progrès alors non contestée. Louis Pasteur (1822-1895) et la théorie des germes ouvrirent la porte à l'antisepsie et à l'asepsie après la découverte des streptocoques (1879) et des staphylocoques (1880). En quelques décennies, Pasteur, Robert Koch (1843-1910), leurs élèves et quelques autres découvrirent ainsi de nombreux germes responsables des grandes épidémies (le choléra, la tuberculose, la typhoïde, la diphtérie ...), et ouvrirent la voie à la mise au point de sérums et de vaccins.

   Cette série de découvertes qui, entre les années 1880 et la première guerre mondiale, permirent de diminuer très fortement la mortalité épidémique constitua un premier moment qui a marqué durablement les esprit! tout en construisant la figure tutélaire de Pasteur en France et de Koch en Allemagne.

   La deuxième étape de cette marche triomphante vers l'éradication a été réalisée lors de la découverte des sulfamides, en 1935, efficaces contre les streptocoques, puis des différents antibiotiques dont l'usage se répandit à partir de la fin de la deuxième guerre mondiale : pénicilline, streptomycine, auréomycine, chloramphénicol (1947), néomycine (1949). Ils furent utilisés massivement dès les années 1950, permirent de faire reculer vraiment les principales maladies infectieuses qui concernaient une très large part de la populatîon. Du fait de leur quasi-disparition, l'espérance de vie des Français s'est accrue de neuf ans entre 1945 et 1965. Un tel bond n'avait jamais été réalisé dans l'histoire, et l'on comprend parfaitement l'optimisme qui s'empare alors des milieux médicaux, confiance dans l'avenir qui s'étend peu à peu à l'ensemble de la population.

   Pourtant, de nombreuses résistances  bactériennes à l'usage des antibiotiques ont commencé à se manifester dès la fin des années 1940 ; elles furent surmontées par la mise au point de nouvelles familles d'antibiotiques, dont la rifampicine, en 1966. Viennent ensuite la réémergence (dengue et tuberculose résistante par exemple) ou l'émergence de nouvelles pandémies, dont la plus grave et traumatisante, celle du VIH à partir de 1981, entament la confiance des milieux médicaux. L'énumération des alertes sanitaires mondiales depuis les années 1990 pourrait être longue.

   Logiques du vivant

Limitons-la ici à la grippe du poulet de Hongkong et à la découverte du H5N1 transmissible à l'homme en 1997, à l'épisode du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) et de l'identification du coronavirus comme  danger sérieux pour l'homme en 2003 (747 morts dans le monde), à l'attention à la menace de grippe aviaire (H5N1) en 2008-2009, au retour de la grippe A (H1N1) en 2009-2010 (au moins 300 000 morts dans le monde), à l'apparition du MERS (syndrome respiratoire du Moyen-Orient) en 2012, à l'épidémie d'Ebola en 2013-14, au Covid-19 en 2019. A chaque alerte, plusieurs pays sont concernés et, le plus fréquemment, plusieurs continents. En regard, les grands programmes d'éradication lancés par l'OMS marquent le pas : un seul a réussi, celui contre la variole, dont l'éradication est officialisée en 1980, mais celui contre la poliomyélite échoue pour l'instant, et il faut attendre 2011 pour que celui de la peste bovine aboutisse.

   Une meilleure compréhension des logiques du vivant par les scientifiques a pourtant rapidement indiqué qu'une éradication des maladies infectieuses est tout simplement irréaliste du fait de l'adaptation des bactéries aux substances qu'on leur oppose. L'aptitude des virus à muter et à organiser des réassortiments rend illusoire, à leurs yeux, cet espoir porté par l'idéologie du progrès pendant deux siècles.

   Patrice Bourdelais (EHESS) (https://www.lemonde.fr/, le journal,  n°23384)  

 

 

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